Urazy stawu kolanowego  


Jeszcze nie tak dawno temu uważano, że w kolanie dziecka nie dochodzi do typowych dla dorosłych sportowców uszkodzen łąkotek lub więzadeł krzyżowych, a wszelkie urazy okolicy stawu kolanowego leczone były kilkutygodniowym unieruchomieniem. Obecnie wiemy, że uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych występują u dzieci dość często, szczególnie w wieku 11-17 lat. Podczas uprawiania różnych dyscyplin sportowych, także w trakcie lekcji wychowania fizycznego, stawy dziecka, szczegónie staw kolanowy lub skokowo-goleniowy, narażone są na urazy bezpośrednie ( uderzenia, kopnięcia, ) lub skrętne. Urazom tym, zwłąszcza w stawie kolanowym, może towarzyszyć uczucie przeskoku w stawie lub "chrupnięcia" a bezpośrednim efektem takich zdarzeń może być krwiak w obrębie kolana - najbardziej widoczny symptom wewnątrzstawowego uszkodzenia.

Diagnostyka

Rozpoznanie, do jakich uszkodzeń wewnątrz stawu kolanowego doszło wskutek urazu nie jest łatwe i powinno być prowadzone przez doświadczonego w urazach kolana chirurga - ortopedę. Na podstawie wywiadu z chorym i badania ortopedycznego uszkodznego kolana ortopeda ustrala wstępne rozpoznanie, i w zależności od swoich podejrzeń, zleca konieczne do postawienia diagnozy, badania obrazowe np.:

. RTG
. USG
. MRI

Jedną z najnowszych możliwości diagnostycznych jest tzw. mikroartroskopia. Metoda polega na bezpośrednim badaniu wnętrza stawu kolanowego za pomocą ultracienkiej kamery, grubości ok 1,8 mm, czyli niewiele grubszej od igły do zastrzyków. Dzięki tej metodzie możliwa jest bezpośrednia ocena wszystkich struktur wewnątrzstawowych na ekranie monitora, zapis obrazu, i natychmiastową diagnozę wraz z ustaleniem koniecznego dalszego leczenia. W przeciwieństwie do tradycyjnej, operacyjnej artroskopii, do badania mikroartoskopowego niepotrzebne jest znieczulenie ogólne lub przewodowe, wystarcza nasiękowe znieczulenie miejsca wprowadzenia kamery. Zabieg mikroartroskopii trwa 15-20 min i po nim pacjent może od razu wrócić do domu.

Leczenie
W wielu wypadkach pacjenci po urazach kolana wymagają leczenia chirurgicznego - operacyjnej artroskopii stawu kolanowego, to jest operacji wprowadzenia do stawu kamery i narzędzi chirurgicznych, umożliwiającej ocenę uszkodzeń, a także ich naprawę. Zabiegi takie wykonuje się w znieczuleniu, są one mało inwazyjne (wymagają zazwyczaj dwu kilku milimetrowych nacięć skóry ) i zazwyczaj bardzo skuteczne. Nie wszystkie urazy kolana wymagają jednak operacji - niektóre mogą być również leczone zachowawczo - poprzez okresowe unieruchomienie kolana i rehabilitację.
Uszkodzenia, do jakich dojść może w obrąbie stawu kolanowego, szczególnie u dzieci, młodzieży oraz u młodych dorosłych, leczymy tak, aby zachować w jak największym stopniu funkcję i strukturę tkanek własnych organizmu. Nie należy zatem usuwać bez potrzeby oderwanych fragmentów powierzchni stawowej czy uszkodzonych łąkotek. U młodych ludzi, do około 30 roku życia, należy zawsze rozważyć możliwość leczenia oszczędzającego - zespolenia złamań powierzchni stawowych, zeszycia łąkotek itd. Jeśli uszkodzenia struktur stawu są tak duże że nie ma możliwości ich zachowania, należy rozważyć leczenie rekonstrukcyjne - zarówno w odniesieniu do chrzastki stawowej, łąkotek czy więzadeł krzyżowych.

Krwiak stawu kolanowego

W efekcieniektórych urazów stawu kolanowego może dochodzić do szybko pojawiającego się, znacznego stopnia poszerzenia jego obrysów, sugerujące obecność płynu w jamie stawu - w wypadkach pourazowych jest to najczęściej świeża krew. Kolano jest "rozdęte", szczególie w okolicy nad rzepką, pacjent skarży się na ból i trudności w zginaniu i prostowaniu kolana. Najczętszymi przyczynami krwiaka kolana u dzieci i młodzieży są;

. Zwichnięcie rzepki - mówimy o tym urazie wtedy, kiedy rzepka przemieszcza się na bok kolana, często może samoistnie powrócić na swoje miejsce, bezpośredniu po urazie, albo musi być "nastawiona" czyli zreponowana na swoje prawidłowe miejsce.
. Złamanie kostno - chrzęstne: kiedy fragment kości, tworzącej staw, ulega oderwaniu, wraz z fragmentem powierzchni stawowej.
. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego - w formie jego rozerwania lub oderwania przyczepu kostnego. (fot.)
. Rzadziej krwiak kolana może być spowodowany uszkodzeniem łąkotek lub innymi urazami.

Krwiak kolana jest alarmującym zjawiskiem, które wymaga co najmniej konsultacji lekarskiej, a najczęściej również dodatkowych badań obrazowych, zlecanych po wykonaniu badania klinicznego kolana. Często, bezpośrednio po urazie należy wykonać punkcję kolana, a więc wykonać wkłucie igły do jamy stawu ( jak przy zastrzyku ) aby usunąć z niego krew, co zmniejsza ból i pozwala dokładniej zbadać okolicę stawu. Punkcja stawu może być połączona z badaniem mikroartroskopowym. Bezpośrednio po urazie warto jest schłodzić kolano (obłożyć lodem lub chłodzącym żelem), starać się nie stawać na chorej kończynie, jeśli możliwe - unieruchomić i skonsultować się z ortopedą.

Zwichnięcie rzepki

Jest to uraz, polegający na przemieszczeniu się rzepki w bok, poza przednią część kości udowej. Leczenie zależy od wielu czynników, może być zachowawcze, polegające na unieruchomieniu kończyny na ok. 3 tygodnie i nastepnie wdrożeniu programu rehabilitacji. U niektórych pacjentów wskazane jest leczenie operacyjne: jesli zwichnięciu towarzyszy oderwanie fragment powierzchni stawowej ( złamanie kostno-chrzęstne ), całkowite uszkodzenie więzadła rzepkowo udowego przyśrodkowego, które odpowiada za utrzymanie rzepki w prawidłowej pozycji, a które w zwichnięciu rzepki, może ulec całkowitemu zerwaniu. Podobnie, operacyjnie leczymy tzw. nawracające zwichnięcia rzepki, to jest takie, których pacjent dośwadczył kilkakrotnie ( minimum dwa razy).

Złamania kostno - chrzęstne stawu kolanowego

Są to złamanie polegające na oderwanie fragmentu kości tworzącej staw wraz z pokrywającą ją chrząstką stawową. W wyniku takiego urazu dochodzi więc do nieodwracalnego uszkodzenia fragmentu powierzchni stawowej. Ponieważ chrząstka stawowa nie odtwarza się u człowieka, należy ocenić wielkość oderwanego fragmentu aby ustalić wskazania do leczenia, którym najczęściej jest artroskopia stawu kolanowego. Badaniem które pozwala na taką ocenę jest USG kolana ( stosunkowo łatwo dostępne) oraz MRI ( w naszych warunkach dość trudno dostępne ). Alternatywą może być wspomniane badanie mikroartroskopowe. Klasyczny obraz RTG lub CT może wykazać obecność złamania w obrębie stawu, lecz nie pozwala oszacować rozmiarów uszkodzeń chrząstki stawowej, ta bowiem nie jest widoczna w obrazie roentgenowskim. W zależności od wielkości uszkodzonego fragment, który uległ oderwaniu ( złamaniu ) ( fot ), można usunąć go ze stawu, (jeśli jego średniaca jest mniejsza od 10 mm) lub próbować ponownie ustawić w miejscu oderwania i zespolić, to znaczy przymocować do kości w sposób dający szansę na jego ponowne wgojenie. Jesli nie uda się zespolić oderwanego fragmentu, ubytek chrząstki może nastepnie wymagać działań rekonstrukcyjnych - na przykład przeszczepu tzw. mozaikowego lub przeszczepu z hodowli własnych chondrocytów.

Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego ( anterior cruciate ligament = ACL)

Ten znany wszystkim sportowcom, szczególnie piłkarzom, uraz, nie jest wcale rzadkim u młodych ludzi, niekoniecznie uprawiających intensywnie sport. Istotnie, najczęściej dochodzi do niego przy grach zespołowych: koszykówkę, siatkówkę, piłkę nożna czy jeździe na nartach, ale zerwanie ACL może wystąpić też w trakcie zwykłej lekcji WF. Uszkodzeniu tego więzadła towarzyszy, poza bólem, charakterystyczny objaw "chrupnięcia" w stawie, lub uczucie przeskoku. Po urazie w stawie rozwija się krwiak, czasami dopiero kilku godzinach. Rozpoznanie uszkodzenia ACL nie jest łatwe, na diagnozę składa się badanie stawu, najlepiej przez doświadczonego w urazach kolana ortopedę, wspomagane jest też badaniami dodatkowymi takimi jak USG ( może wykazać pełne uszkodzenie ACL w świeżym urazie,jeśli wykonywane jest przez doświadczonego w badaniu kolana ultrasonografistę); badaniem potwierdzającym uszkodzenie ACL jest badanie mikroartroskpowe lub rezponansem magnetycznym, rzadko dostępnym jednak "od ręki". W niektórych wypadkach, doświadczony w urazach kolana ortopeda może ustalić rozpoznanie tylko na podstawie przeprowadzenia wywiadu z chorym i jego badania klinicznego. Więzadło krzyżowe przednie może ulec zerwaniu w obrębie swoich włókien ( najczęściej u młodzieży i młodych dorosłych ) lub też, szczególnie u pacjentów poniżej 13 roku życia, oderwaniu może ulec kostny przyczep więzadła, najczęściej do kości piszczelowej. Jest to tak zwane złamanie wyniosłości międzykłykciowej piszczeli. Jeśli jego przemieszczenie jest niewielkie ( oceniane w obrazie RTG lub CT ) może być leczone zachowawczo, unieruchomieniem kończyny. Przy większych przemieszczeniach uraz wymaga leczenia chirurgicznego - artroskopowego nastawienia i zespolenia złamania. Leczenie zerwania więzadła krzyżowego przedniego w przebiegu jego włókien u ludzi młodych jest najczęściej chirurgiczne i polega na rekonstrukcji więzadła, którą przeprowadzić można we wczesnym okresie po urazie ( 2 tyg po urazie ) lub w trybie odroczonym, tj. po 6 tygodniach od urazu. W przeciwieństwie do osób starszych, u których niekoniecznie należy wykonywać rekonstrukcję ACL, u młodych pacjetnów, takie leczenie rekonstrukcyjne jest wskazane, aby zapobiec innym urazom, np uszkodzeniom łąkotek lub przewlekłym uszkodzeniom chrząstki stawowej do której doporwadza niestabilność stawu, będąca z kolei efektem braku działania uszkodzeniego ACL.

Rekonstrukcja ACL

Jest zabieg chirurgiczny - artroskopowy, polegający na odtworzeniu więzadła krzyżowego przedniego najczęściej z użyciem własnych tkanek chorego ( np. ścięgien mięśni zginaczy kolana ), które, po sforomowaniu w przeszczep odpowiadający wielkością uszkodzonemu więzadłu, przeprowadza się poprzez kanały w kości piszczelowej i kości udowej, następnie odpowiednio napina i mocuje do kości, tak, aby odtworzyć przebieg i funkcję uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego. Ważnym elementem leczenia po takiem zabiegu jest przestrzeganie programu rehabilitacyjnego trwającego około 3 miesiące - jest to jeden z warunków powodzenia po leczeniu rekonstrukcyjnym.

Uszkodzenia łątkotek

Łąkotki - boczna i przyśrodkowa - to niezwykle istotne elementy budowy stawu kolanowego. Odpowiadają za płynny ruch w stawie i przenoszą obciążenia pomiędzy kością udową i piszczelową, działają tym samym ochronnie na chrząstkę stawową. Do urazów łąkotek dochodzi najczęściej w wyniku urazów skrętnych kolana. Istnieją różne typy uszkodzenia łąkotek, od niewielkich szczelin do rozległych uszkodzeń powodujących oderwania i przemieszczenia fragmentów łąkotek. Objawy są zatem różne - od bóli kolana, poprzez uczucie przeskakiwania w stawie po tzw. blok kolana - czyli sytuację, w której brak jest możliwości ruchu kolanem w pełnym zakresie: uszkodzona łąkotka przemieszcza się pomiędzy powierzchnie stawowe i uniemożliwia ich wzajemny ruch.
Rozpoznawanie uszkodzeń łąkotek nie jest łatwe, w dużej mierze zależy od wnikliwego badania klinicznego kolana, zaś potwierdzone może być przez badanie MRI lub mikroartroskopię, w mniejszym zakresie przez USG. Leczenie - w większości wypadków jest leczeniem chirurgicznym, poza uszkodzeniami nie przekraczającymi ok 10 mm, w okolicy dającej szansę na wygojenie. W pozostałych przypadkach konieczna jest artroskopowe zaopatrzenie uszkodzeń. Należy podkreślić, że u młodych, aktywnych osób, należy wystrzegać się usuwania łąkotek w całości lub ich dużych fragmentów, należy dążyć do zachowania łąkotki, poprzez zeszycie uszkodzenia, nawet jeśli nie wydaje się ono rokować pełnego wygojenia. Usunięcie fragmentu łakotki powinno być ostatecznością u młodych pacjentów. Brak łąkotek lub znacznego stopnia ich usunięcie prowadzi, w świetle publikacji naukowych, do rozwoju zmian zwyrodnieniowych w ciągu 10 lat od uszkodzenia. Po zeszyciu udzkodzenia łąkotki istotny jest okres rekonwalescencji, wymagający unieruchomienia kolana, chodzenia o kulach przez około 6 tygodni, następnie rehabilitacji obejmującej stopniowe ćwiczenia ruchu kolana i siły mięśni. Powrót do aktywności sportowej możliwy jest najwcześniej po 6 miesiącach od operacji. Wyniki takiego leczenia są dobre, pacjenci leczeni zeszyciem uszkodzenia łąkotki powracają do czynnego uprawiania sportów, choć oczywiście nie można wykluczyc ponownych uszkodzeń łąkotek.

Rekonstrukcje łąkotek

Ponieważ brak łąkotki lub znacznej jej części prowadzi do zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego, ze wszystkimi tego zjawiska konsekwencjami, włącznie do konieczności protezoplastyki kolana w dalszej perspektywie, opracowano metody zastąpienia łąkotek innymi strukturami. Możliwe jest przeszczepienie łąkotek allogenicznych, tj pochodzących ze zwłok, podobnie jak stosujemy allogeniczne przeszczepy kości lub ścięgien i innych narządów. Istotną różnicą jest to, że po przeszczepach allogenicznych łąkotek ( czy też kości lub ścięgien ) nie jest konieczne leczenie immunosupresyjne, jak np po przeszczepach nerek czy wątroby, bowiem nie następuje reakcja odrzucania przeszczepu. Łąkotki sztuczne - tworzone na bazie kolagenu czyli białka stanowiącego główny budulec łąkotek - takie wszczepy stosujemy, pod warunkiem że fragment naturalnej łąkotki jest zachowany. Przy skutecznym, leczeniu wszczepiona łąkotka pokrywa się komórkami gospodarza i po pewnym czasie spełnia rolę własnej tkanki organizmu.